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内視鏡センター(胃カメラ)のご予約

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内視鏡を受ける理由をお聞かせください。

症状ありと答えた方





 
内視鏡検査(胃・大腸) を受けたことがありますか?
「はい」と答えた方
内視鏡の検査時・検査後に
具合が悪くなったことがありますか?
(冷や汗・吐き気・めまい・動悸・尿がでにくい・そのほか)
今までに薬で気分が悪くなったり、嘔吐・下痢・蕁麻疹などのアレルギー症状をおこしたことがありますか?「はい」と答えた方で薬品名がおわかりになればお書きください。
薬品名
現在どこかの医療機関で治療をうけていますか?

「はい」と答えた方
治療を受けている病気は何ですか?





 
血が止まりにくくなる薬を飲んでいますか?
例(バイアスピリン・パナルジン・小児用バファリン・プラビックス・プレタール・ワーファリン・
プラザキサ・エリキュース・イグザレルト・リクシアナなど)
妊娠されていますか?または授乳中ですか?
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