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内視鏡センター（胃カメラ）のご予約

すべて必須項目となっておりますので、入力漏れの無いようお願い致します。
予約日が当日の場合、検査はできませんので、選択しないで下さい。
※発熱・咳や痰・息苦しさ等の症状がある方は、検査ができない場合がございます。ご了承ください。

ご希望の日付
カレンダーの色のついている日にちを選択して下さい。
直接入力した場合、予約が取れない場合があります。

※ カレンダーの白表記の部分、及び当日は選択できません。
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内視鏡を受ける理由をお聞かせください。

症状ありと答えた方





 
内視鏡検査(胃・大腸) を受けたことがありますか？
「はい」と答えた方
内視鏡の検査時・検査後に
具合が悪くなったことがありますか？
(冷や汗・吐き気・めまい・動悸・尿がでにくい・そのほか)
今までに薬で気分が悪くなったり、嘔吐・下痢・蕁麻疹などのアレルギー症状をおこしたことがありますか？「はい」と答えた方で薬品名がおわかりになればお書きください。
薬品名
現在どこかの医療機関で治療をうけていますか？

「はい」と答えた方
治療を受けている病気は何ですか？




 
血が止まりにくくなる薬を飲んでいますか？
例（バイアスピリン・パナルジン・小児用バファリン・プラビックス・プレタール・ワーファリン・
プラザキサ・エリキュース・イグザレルト・リクシアナなど）
妊娠されていますか？または授乳中ですか？
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